È la raccolta dei dati sanitari di una persona. Il fascicolo sanitario che ne deriva comprende:
- i dati anamnestici: i problemi nella loro codifica nosologica ed espressione temporale ed evoluzione
- i dati obiettivi: la descrizione di segni e sintomi, della soggettività del paziente e della obiettività del quadro clinico
- l’iter diagnostico: i relativi esami di laboratorio e strumentali, nonché le consulenze specialistiche e gli eventuali ricoveri che si sono resi necessari per definire la diagnosi e arrivare alla terapia
- le terapie: i farmaci, i percorsi di riabilitazione, gli interventi chirurgici.
Invito sempre i miei assistiti ad avere l’accortezza di condividere con me i referti di tutte le prestazioni effettuate, proprio perché è fondamentale e non più differibile, oggi, mantenere aggiornata la loro cartella clinica attraverso il software gestionale, che possa agevolarmi anche in altri aspetti lavorativi: la registrazione dei dati, la loro gestione ai fini diagnostici e terapeutici, l’invio del Profilo Sanitario Sintetico (o Patient Summary) che è il documento informatico sanitario che riassume la storia clinica del paziente, ed è fondamentale per l’aggiornamento del Fascicolo Sanitario Elettronico.
Il tempo dedicato alla correttezza dell’informazione inserita, è un elemento a favore della qualità del mio lavoro a beneficio dell’assistito. Mi avvalgo anche di una piattaforma interattiva con il mio software, il “Millebook”, con le dovute caratteristiche di protezione della privacy e della trasmissione dei dati sensibili, per agevolare e snellire la comunicazione di allegati e di referti e assumerne io i risultati.
